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[WLT #019] 산재 사건 발생 시, 보험 업무 절차는 어떤 게 있을까? 산재보험

2019년 4월 29일

[WLT #019] 산재 사건 발생 시, 보험 업무 절차는 어떤 게 있을까? 산재보험

안녕하세요.
인사노무통합솔루션 한비자입니다.
회사에서 근로하던 중 재해를 입는 분들 종종 있으시죠? 그 때 회사에서는 산업재해보상보험(이하 “산재보험”)을 통해 근로자를 보호해야 하는데요, 자주 처리하는 업무가 아니다 보니 산재보험 신청 절차나 요건을 모르는 경우가 많습니다. 이번 시간에는 산재보험 신청 절차 및 보험급여의 종류, 공단 결정에 대한 불복 절차에 대해 알아보도록 하겠습니다.

 

  1. 산재보험의 의의

“산업재해보상보험”이란 근로자의 업무상 재해를 신속하고 공정하게 보상하고, 업무상 재해를 당한 근로자(이하, “산재근로자”라 함)의 재활 및 사회 복귀를 촉진하며, 산업재해 예방과 그 밖에 근로자의 복지 증진을 위한 사업 등을 하기 위해 정부가 시행하는 사회보험” (「산업재해보상보험법」 제1조).

 

  1. 산재보험 청구 요건 및 절차

ㄱ. 요건

1) 근로자일 것 : 직업의 종류와 관계없이 임금을 목적으로 사업이나 사업장에서 근로를 제공하는 자(근로기준법 제2조 제1호)

2) 업무상 재해일 것 : 업무상 사유에 따른 근로자의 부상, 질병, 장해 또는 사망

3) 산업재해보상보험법 적용 사업장일 것 : 원칙적으로는 근로자를 사용하는 모든 사업 또는 사업장(일부 예외 있음)

ㄴ. 절차

1) 사고 발생

2) 응급조치 후 산재보험 의료기관 병원으로 후송

3) 요양급여 신청서 작성하고 사업주 날인, 산재보험 의료기관의 소견서 첨부

4) 업무상재해 여부조사 및 승인여부 결정(근로복지공단)

5) 요양(진료) 및 휴업급여 등 청구(산재근로자, 사업주)

6) 치료종결 후 장해급여 청구(산재근로자) 및 사회복귀

 

  1. 업무상 재해를 당한 근로자가 받을 수 있는 보험급여의 종류는?

ㄱ. 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 하는 것을 말합니다. 다만, 부득이한 경우에는 요양 대신 요양비를 지급할 수 있습니다.

ㄴ. 휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대해 지급하되, 1일당 지급액은 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액으로 합니다.

ㄷ. 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급합니다.

ㄹ. 간병급여는 요양급여를 받은 자 중 치유 후 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받는 자에게 지급합니다.

ㅁ. 유족급여는 근로자가 업무상의 사유로 사망한 경우에 유족에게 지급합니다.

ㅂ. 요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한 지 2년이 지난 날 이후에 다음의 요건 모두에 해당하는 상태가 계속되면 휴업급여 대신 상병보상연금을 그 근로자에게 지급합니다.

1) 그 부상이나 질병이 치유되지 않은 상태일 것

2) 그 부상이나 질병에 따른 중증요양상태등급이 1급에서 3급까지 일 것

3) 요양으로 인해 취업하지 못하였을 것

ㅅ. 장의비는 근로자가 업무상의 사유로 사망한 경우에 지급하되, 평균임금의 120일분에 상당하는 금액을 그 장제를 지낸 유족에게 지급합니다.

ㅇ. 직업재활급여에는 ① 직업훈련 비용 및 직업훈련수당과 ② 직장복귀지원금, 직장적응훈련비 및 재활운동비가 있습니다.

ㅈ. 진폐에 대한 산업재해보상 보험급여 : 요양급여, 간병급여, 장의비, 직업재활급여, 진폐보상연금 및 진폐유족연금

 

  1. 근로복지공단의 보험급여 결정 등에 이의가 있는 경우, 구체적인 불복절차는?

ㄱ. 심사청구

1) 근로복지공단의 보험급여 결정 등에 불복하는 자는 근로복지공단에 심사청구를 할 수 있습니다.

2) 심사청구는 그 보험급여 결정 등을 한 근로복지공단 지역본부 또는 근로복지공단 지사를 거쳐 근로복지공단에 제기해야 합니다.

ㄴ. 재심사청구

1) 심사청구에 대한 결정에 불복하는 자는 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 할 수 있습니다.

2) 재심사청구는 그 보험급여 결정 등을 한 근로복지공단 지역본부 또는 근로복지공단 지사를 거쳐 산업재해보상보험재심사위원회에 제기해야 합니다.

ㄷ. 행정소송

1) 근로복지공단의 보험급여 결정, 심사청구에 대한 결정, 재심사청구에 대한 재결에 대해 불복하는 보험급여 수급자는 행정법원에 소장을 제출하여 행정소송을 제기할 수 있습니다.

 

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